【案情简介】

2022年10月,51岁的陈女士通过某保险公司为自己投保了一份保额3万元的住院费用医疗保险,投保时对所有健康问题询问均回答“否”,保险公司按标体承保。2023年5月,陈女士联系保单销售人员告知其近期住院接受了肾结石碎石手术治疗,需要申请理赔住院医疗费1.3万余元。

保险公司受理陈女士的理赔申请后,因保单生效后短时间内出险安排理赔调查。经调查发现,陈女士在2022年1月曾因“右肾结石、尿路感染、高脂血症”住院治疗。保险公司对陈女士投保前的病史进行重新核保,由于泌尿系统结石容易复发,因此作出了以下决定:医疗险自始除外“泌尿系统结石及其并发症”的保险责任,本次住院治疗与除外责任有关,相关费用不予赔付。陈女士不同意保险公司的决定,称自己在投保时已告知销售人员既往病史,销售人员说不影响购买保险,而且之前2021年的结石已经完全治愈,本次住院是新发疾病,应该予以赔付。

保险公司向销售人员核实情况,销售人员否认存在故意隐瞒客户疾病史的行为,投保时已主动询问客户是否曾有住院史,客户作否定回答,对客户的既往病史也并不知情。保险公司核查了投保单签名样式、新单回访录音以及面谈代理人,均无发现异常。保险公司为尽快化解纠纷,与陈女士和销售人员进行三方面谈,陈女士和代理人双方各执一词,坚持原有说法。鉴于陈女士无法提供有效证据,也未曾把相关病历就诊资料提供给代理人,无法证明销售人员存在故意隐瞒客户疾病史的违规问题,所有签名均是陈女士本人亲笔签名,故保险公司无法满足陈女士对住院医疗费的赔付要求。

【案例分析】

本案中,陈女士投保前已经查出“右肾结石、尿路感染、高脂血症”,投保时未将足以影响承保决定的健康风险告知保险公司,保险公司根据错误的投保信息作出标体承保的决定。陈女士出险后,保险公司调查发现陈女士存在未如实告知既往疾病的情况,保险公司根据《保险法》第十六条,保险公司有权解除合同、不予赔付。

【同方全球人寿广东分公司温馨提醒】

消费者在投保时要仔细阅读健康告知、财务告知,根据实际情况如实填写询问内容,不要因为内容繁琐或听信他人误导性宣传而隐瞒既往疾病史,否则将会为日后理赔埋下隐患。在收到保险合同后,应详细阅读合同内容,查看健康告知事项是否填写正确,发现填写错误应及时向保险公司申请补充告知,以免后续无法获得理赔。消费者也应知晓投保资料上的所有签名均具有法律效力,签名前要认真阅读签名文件内容,最大限度保障自身合法权益。